Angiotomografia de coronárias em pacientes com     revascularização cirúrgica: Valor Prognóstico

A angiotomografia de coronárias vem mostrando utilização cada vez maior na prática clínica, tendo indicações cada vez mais frequentes em diretrizes clínicas e contamplada com várias indicações IIa nos recentes Guidelines de Angina Estável da AHA/ACC (1).

Entretanto, o método vem sendo bastante utilizado para avaliação de pacientes submetidos à revascularização miocárdica cirúrgica, basicamente para avaliação da patência dos enxertos e do leito coronário nativo.

Recente estudo publicado no J Am Coll Cardiol avaliou o valor prognóstico da angioTC de coronárias neste tipo de paciente, levando em consideração a patência dos enxertos, as lesões no leito coronário nativo e a relação entre elas, ou seja, a presença de territórios coronários desprotegidos (2).

Foram avaliados 657 pacientes de 5 centros diferentes seguidos por 20 meses e as informações da angioTC de coronárias tiveram valor prognóstico independente e aditiva às demais variáveis clínicas no que se refere à mortalidade. Além disso, quanto mais lesões nas coronárias nativas e territórios desprotegidos, progressivamente pior o prognóstico. Indivíduos com os 3 territórios coronários protegidos tiveram mortalidade de 3,9%, enquanto que pacientes com os 3 territórios desprotegidos tiveram mortalidade de 17,4%. Utilizando este método, a angioTC conseguiu reclassificar cerca de 27% dos pacientes em um risco maior ou menor de morte.

Portanto, a angioTC de coronárias em pacientes com revascularização cirúrgica fornece informações valiosas quanto ao prognóstico do paciente, além de auxiliar na decisão de abordagem percutânea de lesões nos enxertos ou nas coronárias nativas ou de tratamento medicamentoso.

1.         Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation.

2.         Small GR, Yam Y, Chen L, et al. Prognostic assessment of coronary artery bypass patients with 64-slice computed tomography angiography: anatomical information is incremental to clinical risk prediction. J Am Coll Cardiol;58:2389-95.

Congresso Goiano de Cardiologia 2012

Estamos nos aproximando do Congresso Goiano de Cardiologia. Na área de Angiotomografia de Coronárias e Ressonância Cardíaca contaremos com a presença do Dr. Ibraim Masciarelli F. Pinto,  do Instituto Dante Pazzanese e do Fleury Medicina e Saúde.

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Novidades do Congresso Europeu de Cardiologia 2012

Durante o Congresso Europeu de Cardiologia 2012, realizado recentemente em Munique, a tomografia das coronárias ocupou papel de destaque ao protagonizar duas importantes apresentações. O estudo CorE 320, avaliando a técnica da angiografia coronária e perfusão miocáridca, ambas obtidas pelo tomógrafo de 320 colunas de detectores, e o estudo DeFacto, avaliando a técnica de FFR por tomografia, trouxeram boas perspectivas na área, e que serão brevemente comentadas.

Tomógrafo com 320 colunas de detectores

Uma das grandes vantagens do tomógrafo com 320 colunas detectores, além de uma aquisição ultra-rápida da anatomia das artérias coronárias (cerca de 0,5 segundos!!!) com baixíssima dose de radiação e pouco volume de contraste, é a possibilidade de avaliação da perfusão miocárdica por tomografia, usando como estressor vasodilatadores com protocolos de infusão semelhantes ao do SPECT e ressonância cardíaca. Para avaliar a acurácia diagnóstica da tomografia com 320 colunas de detectores, por meio da informação anatômica e de perfusão miocárdica, para detecção de estenoses coronárias significativas é que se desenvolveu este estudo multicêntrico internacional.

Para melhor entendimento, veja na animação abaixo.

Estudo CorE 320

Objetivos: Avaliar a acurácia diagnóstica da anatomia coronária associada à perfusão miocárdica, ambas adquiridas pela tomografia, no diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) em comparação à angiografia invasiva (CATE) associada à cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT). Além disso, avaliar a capacidade da TC 320 em predizer a necessidade de revascularização miocárdica em comparação ao padrão-ouro Cate + SPECT.

Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, internacional, multicêntrico, que incluiu 381 pacientes de 16 centros, sendo que o Brasil foi o principal centro de inclusão (Incor e Hospital Albert Einstein).

Resultados: A prevalência de DAC obstrutiva definida pelo CATE + SPECT foi de 38%. A acurácia diagnóstica da angioTC associada à perfusão pela TC para detecção de lesões significativas ≥ 50 e ≥ 70% foi de 0,87 (IC 95% 0,83 – 0,91), e 0,89 (IC 95% 0,86 – 0,93), sendo o CATE o padrão ouro. A perfusão através da TC aumentou a acurácia diagnóstica da angioTC isolada (AUC 0,87; IC 95% 0,83 – 0,91 vs 0,81 IC 95% 0,77 – 0,86, respectivamente, p<0,001). A combinação da perfusão através da TC e da angioTC isolada tiveram um poder diagnóstico similar à angiografia + cintilografia em identificar revascularizações em 30 dias.

Conclusão e Perspectivas:

·         a avaliação combinada da anatomia coronária e da perfusão miocárdica, ambas pela tomografia, foi capaz de detectar estenoses significativas definidas pelo CATE + SPECT;

·         a avaliação combinada da anatomia coronária e da perfusão miocárdica , ambas pela tomografia, teve desempenho similar ao CATE + SPECT na predição de revascularização miocárdica nesta população.

Estudo ACRIN-PA: AngioTC de coronárias na sala de urgência

Complementando o último post, foi publicado recentemente no New England Journal of Medicine mais um estudo avaliando a utilização da angiotomografia de coronárias na avaliação de pacientes com dor torácica de baixo risco nas unidades de emergência. Trata-se de um estudo multicêntrico e randomizado comparando a abordagem destes pacientes com a tomografia e com a estratégia usual utilizando testes de isquemia.

 Assim como o estudo ROMICAT II apresentando no ACC 2012, o presente estudo ACRIN-PA 4002 mostra que a utilização da angioTC neste grupo de pacientes é segura, não sendo encontrados eventos cardiovasculares nos pacientes que não demonstraram estenose >50% pela TC. Além disso, a utilização da tomografia proporcionou alta mais precoce e menor tempo de internação quando comparada à abordagem tradicional, sem custos adicionais (sem diferença estatística).

Lembrando que a indicação da angioTC em pacientes com suspeita de Síndrome coronária aguda de baixo-ntrmediário risco já é classe IIa nivel de evidencia b pelas diretrizes do AHA/ACC de Síndrome Coronária aguda sem supra de 2007, temos nos últimos meses mais publicações de peso, com boa evidênia científica comprovando o valor do método neste grupo de pacientes.

AngioTC de coronárias na Dor torácica aguda!!!!

Neste semana tivemos acesso a dois importantes trabalhos avaliando a angiotomografia de coronárias na avaliação da dor torácica aguda de baixo risco. O primeiro foi o estudo ROMICAT II, apresentando ontem no congresso da ACC. O segundo foi o estudo ACRIN-PA  também apresentando no ACC e publicado esta semana no New England Journal of Medicine. Ambos os estudos avaliam a utilização da AngioTC de coronárias versus a abordagem padrão para avaliação de pacientes com suspeita de SCA de baixo risco. 


Os estudos demonstraram que a angioTC reduziu o tempo de internação hospitalar e no pronto-socorro, aumentando a eficiência no diagnóstico sem aumento de custo total.


Abaixo segue o resumo do estudo ROMICAT II apresentando no ACC (fonte: Cardiosource em Português (http://congresso.cardiol.br/acc12/artigos.asp?Id_noticia=59)


ESTUDO ROMICAT II

INTRODUÇÃO

Dor torácica sugestiva de insuficiência coronária aguda continua sendo uma das queixas mais freqüentes em pacientes na emergência. Nos Estados Unidos, aproximadamente, 6 milhões de pessoas comparecem anualmente aos serviços de emergência com queixa de dor torácica. Apesar de muito comum, somente uma pequena parte deles apresenta doença coronária aguda ou outro problema cardíaco significativo, levando a um grande volume de internações desnecessárias. Segundo as rotinas atuais de tratamento, esses pacientes são observados no hospital por um ou dois dias quando se submetem a uma série de exames, incluindo testes para pesquisa de isquemia miocárdica. Apesar de cautelosamente avaliados, alguns pacientes ainda recebem alta hospitalar com insuficiência coronária aguda, apresentando eventos cardíacos na evolução. O uso da angiotomografia coronária pode abreviar a internação hospitalar ao excluir rápida e diretamente a presença de placas ateroscleróticas na circulação coronária e aumentar a acurácia diagnóstica. O objetivo do estudo ROMICAT II (Rule Out Myocardial Ischemia/Infarction Using Computer Assisted Tomography) foi avaliar se uma abordagem por meio da angiotomografia coronária em pacientes com dor torácica sugestiva de síndrome coronária aguda nos serviços de emergência poderia ser superior à avaliação tradicional ao reduzir a permanência dos pacientes na emergência e os custos hospitalares.

MÉTODOS

O estudo ROMICAT II incluiu pacientes entre 40 e 75 anos de idade com dor torácica ou equivalente clínico com duração de mais de 5 minutos nas 24 horas anteriores à apresentação hospitalar, porém, sem alterações eletrocardiográficas ou elevação de marcadores de necrose miocárdica. Esses pacientes de baixo ou moderado risco foram randomizados para avaliação por angiotomografia coronária ou por procedimentos padrão na emergência, incluindo a realização de eletrocardiogramas e coleta de marcadores seriada, além de teste de isquemia miocárdica. O desfecho primário do estudo foi o tempo de permanência hospitalar. As metas secundárias de eficácia foram eventos adversos cardíacos aos 28 dias, SCA não-diagnosticada depois de 72 horas da alta hospitalar, e complicações periprocedimento. Metas secundárias de eficácia incluíram tempo até o diagnóstico, alta hospitalar direta do serviço de emergência, custos da internação e exposição cumulativa à radiação.

RESULTADOS

O estudo ROMICAT II incluiu 1000 pacientes com idade média de 54 anos. Cerca de 46% deles era do sexo feminino e a principal queixa foi de dor torácica (89%). O tempo de permanência no hospital foi significativamente menor nos pacientes estratificados por tomografia (23,2 ± 37,0 horas vs. 30,8 ± 28,0 horas; P=0,0002) (Fig. 1). O tempo até a exclusão do diagnóstico de SCA também foi menor no grupo submetido a angiotomografia (17,2 ± 24,6 horas vs. 27,2 ± 19,5 horas; P<0,0001). O tempo até o diagnóstico de SCA foi igual entre os grupos.

Em relação às metas de segurança, não houve qualquer diferença entre os grupos, inclusive em eventos adversos ocorridos em 28 dias (0,4% no grupo angiotomografia e 1,0% no grupo de abordagem tradicional; P=0,37).

No grupo estratificado por angiotomografia houve um aumento significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar diretamente da emergência (46,7% vs. 12,4%; P=0,001). O uso de testes diagnósticos foi maior no grupo tradicional, mas, os pacientes submetidos a angiotomografia também realizaram mais angioplastias.

Apesar do custo mais elevado associado à realização de angiotomografia, os custos globais foram muito similares entre os dois grupos (4,004 ± 6,907 vs. 3,828 ± 5,289; P =0,72).

CONCLUSÃO e PERSPECTIVAS

Em pacientes com dor torácica sugestiva de SCA, a utilização de uma estratégia de avaliação que incorpora a angiotomografia precoce é capaz de reduzir a permanência hospitalar e o tempo até o diagnóstico, aumentando as taxas de alta diretamente da emergência sem perda diagnóstica e sem aumento do custo comparado à abordagem tradicional

CE-MARC - Ressonância vs. SPECTvs. Cate

No início do ano foi publicado na revista LANCET o artigo Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): A prospective trial. Lancet 2011;6736(11)61335-4. 


Trata-se de um importante estudo prospectivo avaliando a acurácia da ressonância magnética para o diagnóstico de estenose coronária significativa detectada pelo cateterismo cardíaco e a sua comparação com o SPECT. Trata-se do maior estudo prospectivo envolvendo os 2 métodos numa população de risco intermediário e seus resultados repercutiram fortemente nos congressos deste início de ano, e não deverá ser diferente no ACC 2012, em Chicago.


Neste estudo, verificou-se a maior acurácia diagnóstica da RM em relação ao SPECT para detecção de estenose > 70% pelo cateterismo, com área sob a curva ROC de 0,89 (IC 95% 0,86 - 0,91) versus 0,74 (IC 95% 0,70 - 0,78), p<0,001. Resultado semelhante foi obtido para o diagnóstico de estenoses > 50% : AUC de 0,84 (IC 95% 0,81 - 0,87) para a ressonância versus 0,65 (IC 95% 0,65 - 0,73) para o SPECT, p<0,001. Tal diferença na acurácia se deveu especiamente pela maior sensibilidade da RM (86,5% para a RM vs. 66,5% para o SPECT), muito em virtude de sua maior resolução espacial.


Este estudo, publicado em uma rvista de alto impacto, reforça o valor da Ressonância Magnética para a detecção de isquemia. Sua alta capacidade diagnóstica, somada ao valor prognóstico fornecido pelo realce tardio (comprovado por diversos estudos), colocam o método como excelente ferramenta para investigação e avaliação da cardiopatia isquêmica. 

Angiotomografia de coronárias: Cobertura obrigatória pelos convênios!

No entanto, para a liberação pelos planos de saúde, é muito importante que alguns pre-requisitos sejam obedecidos:

• Os tomógrafos dever ter 64 colunas de detectores ou mais
• A indicação deve estar escrita de forma clara, devendo o paciente ser sintomático.
• Avaliação de coronárias anômalas 

• OBS: Não são necessário testes de isquemia prévios!