1) O que é angiotomografia de coronárias? Que imagens são realizadas no exame?
A angiotomografia de coronárias nada mais é que um exame de tomografia adquirido de tal forma a possibilitar a visualização não invasiva das paredes e da luz das artérias coronárias. Com ela é possível a avaliação das placas ateroscleróticas e a detecção de obstrução nas artérias coronárias. Como todo exame de tomografia, utiliza-se uma fonte de raios X que gira em grande velocidade ao redor do paciente, produzindo várias radiografias que posteriormente são processadas por um computador, resultando em imagem bi e tridimensionais do coração e seus vasos. É importante lembrar que apenas aparelhos de tecnologia avançada (tomógrafos multislice com 64 colunas de detectores ou mais) conseguem realizar o exame com qualidade satisfatória, pois possibilitam a visualização detalhada das coronárias e das placas ateroscleróticas de maneira muito próxima ao cateterismo.
2) Qual a importância do exame? A quem vai beneficiar?
Antes, a única maneira possível de se avaliar a anatomia das artérias do coração de maneira satisfatória era de maneira invasiva por meio do cateterismo cardíaco. Com o desenvolvimento da angiotomografia, agora podemos identificar e também excluir de maneira confiável a presença de lesões coronárias obstrutivas de forma não invasiva. Além disso, também é possível caracterizar a placa aterosclerótica, mesmo aquelas que não causam obstrução da luz. Vários estudos mostram que as informações da presença de isquemia miocárdica e de placas obstrutivas e não obstrutivas nas coronárias são independentes e complementares na avaliação do risco cardíaco. A cardiologia caminha para que a angiotomografia seja utilizada mais frequentemente para o diagnóstico ou exclusão das obstruções nas coronárias, deixando o cateterismo reservado para das intervenções (angioplastias e colocação de stents).
3) Para quem está indicada a angiotomografia coronariana?
A indicação mais comum da angiotomografia é para os pacientes com sintomas característicos ou sugestivos de angina e que se enquadram na categoria de risco intermediário. O exame também se aplica naqueles pacientes que tiveram algum teste de isquemia duvidoso ou com resultado conflitante com a suspeita clínica. Outras indicações usuais são na suspeita de anomalias congênitas de coronárias ou na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca de início recente, na qual se quer descartar a presença de doença coronária.
4) Quem não deve fazer a angiotomografia coronariana?
O exame não está indicado nos pacientes classificados nos extremos da classificação de risco. Aqueles com angina de alto risco devem, a princípio, ser submetidos diretamente ao cateterismo, pois a chance de haver uma obstrução passível de intervenção é muito alta. Já nos pacientes assintomáticos de baixo risco, não há nenhum estudo que prove utilidade da angiotomografia de coronárias. Também merecem especial atenção, e na maioria das vezes o exame é realmente contraindicado, nos pacientes com insuficiência renal avançada (mas que ainda não estão em diálise) e nos indivíduos com alergia comprovada ao contraste iodado. Nos assintomáticos de risco intermediário reserva-se a tomografia para avaliação do escore de cálcio, que serve para detecção de placas calcificadas (não utiliza contraste) e dá informações não sobre a presença de obstruções, mas sim sobre o risco de infarto no futuro (como se fosse o colesterol da imagem).
5) Há risco na realização do exame?
Trata-se de um exame de baixíssimo risco. Como há a necessidade de infusão de contraste endovenoso, existe a chance de reações alérgicas. No entanto, esta possibilidade é bastante pequena quando se utiliza o contraste iodado não-iônico (o mais recomendado) e quando se realiza uma criteriosa triagem para identificar aquelas pessoas com antecedentes de reação alérgica prévia. Além disso, o serviço deve estar preparado para o atendimento de reações adversas. Também aconselhamos o uso criterioso e monitorização da função renal nos pacientes com insuficiência renal. Vale à pena mencionar que trata-se de um exame que utiliza radiação em níveis atualmente semelhantes aos da cintilografia miocárdica, e a realização repetida destes exames deve ser realizada com parcimônia sobretudo em pacientes jovens. Em resumo, trata-se de um exame não invasivo extremamente seguro, com taxa de complicações muito baixa.
6) Angiotomografia coronariana veio para complementar os exames cardiovasculares ou substitui algum deles?
A função de todo exame diagnóstico é complementar uma avaliação ou suspeita clínica. Portanto, a indicação correta do exame é fundamental para que ele ajude o médico a tratar e conduzir melhor o seu paciente. Dependendo da situação, a angiotomografia pode sim evitar o cateterismo ou outros exames diagnósticos desnecessários, como mostram vários estudos recentemente publicados. Em outras situações, a angiotomografia complementa a informação obtida pelos exames que pesquisam isquemia, como o teste de esforço e a cintilografia, contribuindo para a classificação do indivíduo em um risco maior ou menor e auxiliando na decisão entre um tratamento medicamentoso, percutâneo (angioplastia) ou cirúrgico. E, como já dito anteriormente, existem situações em que o exame não tem indicação, como pacientes com dor no peito de alto risco. Portanto, o valor de qualquer exame está intimamente ligado a sua correta indicação.
7) Como é realizada a angiotomografia coronariana?
Para o paciente o exame é rápido e bastante confortável e seguro. Da entrada na sala do aparelho até o término do exame leva-se de 10 a 15 minutos. Na verdade, a aquisição das imagens principais demora de cerca de 8 segundos apenas. Porém, aqui no CDI, geralmente pedimos ao paciente que chegue com 1 hora de antecedência para realizarmos uma entrevista e explicarmos os passos do exame.
Para a pesquisa apenas do escore de cálcio, não é necessária nenhuma medicação ou contraste. Para a realização da angiotomografia coronária (visualização da luz das coronárias), a utilização do contraste iodado é obrigatória. O contraste é o mesmo utilizado no cateterismo, porém infundido por uma veia periférica (no antebraço) e não na artéria Caso não haja nenhuma contra-indicação, é fornecido ½ (meio) comprimido de Isordil ® sublingual (para dilatar as artérias) e, caso a freqüência cardíaca esteja elevada, é administrado um medicamento endovenoso (tartarato de metoprolol) para, dentro da normalidade e de maneira temporária, lentificar os batimentos cardíacos. Ambos os medicamentos são extremamente seguros e administrados somente na ausência de contraindicações. Logo após o exame, o paciente pode exercer suas atividades cotidianas normalmente.
8) Por que demorou a ter cobertura nos planos de saúde?
Todo avanço tecnológico, não apenas na área da saúde, necessita de um processo de amadurecimento antes de ser empregado em larga escala. Além disso, muitos de seus benefícios (ou malefícios), assim como análises de custo-efetividade, só são perceptíveis após alguns anos do início de sua utilização. Se considerarmos que a tecnologia em tomografia alcançou seu amadurecimento satisfatório para a realização de exames das coronárias há cerca de 5 anos, veremos que o processo de aprovação veio em boa hora. Participei ativamente do processo de inclusão da angiotomografia no ROL de procedimentos com cobertura obrigatória pelos convênios (desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde – ANS) e posso dizer que 3 fatores foram fundamentais para o resultado final: a alta demanda da população pelo exame, a demanda dos médicos clínicos pelo exame e os dados da literatura médica que comprovam que este método tem muito a contribuir na prática cardiológica.
No entanto, é muito importante que se saiba que apenas os exames realizados em aparelhos com 64 colunas de detectores ou mais serão cobertos pelos convênios. Além disso, deve-se exigir que os serviços diagnósticos tenham profissionais médicos que possuam treinamento específico em centro reconhecido de pelo menos 2 anos na aquisição e laudo de angiotomografia de coronárias. Isso é fundamental para a utilização segura do exame na prática clínica.
